La mutuelle aide à rembourser nos frais de santé. Indispensable en cas d’accident de la vie, nous allons voir, si cependant, celle-ci est obligatoire.
Si vous trouvez mieux et/ou moins cher ailleurs ou encore si vous n’avez plus d’employeur… Vous serez peut être amené à devoir changer d’organisme. Mais avez-vous le droit de résilier votre contrat, et comment faire suivant votre cas ?
Sommaire
Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
Affilié au régime général de la Sécurité sociale, comme tout assuré, vous bénéficiez d’un remboursement d’une partie de vos frais de santé sur la grande majorité des soins. C’est l’Assurance Maladie qui fixe les taux du tarif conventionné. On appelle le reste à charge le « ticket modérateur ». C’est la partie qu’il vous restera à payer.
Certaines prestations ne sont pas bien prises en charge, comme les dépassements d’honoraires, l’optique ou les soins dentaires. D’autres soins ne sont pas du tout remboursés comme l’homéopathie, l’ostéopathie, la pédicure ou la chiropractie. La société d’assurance mutuelle intervient alors en complément de la Sécu. Ou même en remplacement, lorsque les soins ne sont pas du tout pris en charge.
Le contrat d’une mutuelle est tacitement reconductible, c’est à vous de décider de le résilier ! Autrefois soumis à la loi Chatel ( jusqu’au 1er décembre 2020), vous deviez attendre la date d’anniversaire pour la quitter. Mais depuis 6 mois, tout a changé !
Mutuelle ou complémentaire santé ?
Dans les deux cas, mutuelle et assurance interviennent en complément du dispositif de la Sécu. Elles vous permettent d’alléger votre facture santé.
La mutuelle est un groupement à but non lucratif qui relève du principe de l’autogestion. Les membres peuvent participer à l’assemblée générale, élisent des représentants et un conseil d’administration. La mutuelle fonctionne sur le principe de solidarité entre ses membres qui paient une cotisation.
L’article L111-1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme :
des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre national des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droits, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie.
Mutuelle et assurance complémentaire santé sont toutes les deux contrôlées par l’ACAM, l’Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles. Leur fonctionnement est similaire en ce qui concerne les cotisations et les remboursements.
Alors quelles sont les vraies différences ? Difficile de s’y retrouver dans ce jargon !
Les mutuelles sont des sociétés régies par le Code de la Mutualité, alors que les sociétés d’assurance complémentaire sont régies par le Code des Assurances.
Puisque la mutuelle est à but non lucratif, elle ne fait pas de bénéfices. Les cotisations sont mutualisées, c’est-à-dire que les bénéfices sont reversés aux assurés.
Alors que les assurances, elles, sont à but lucratif, donc les bénéfices sont reversés aux actionnaires. Leur fonctionnement est le même que pour une assurance automobile.
Les mutuelles acceptent tout public sans condition d’âge, de ressource ou de santé alors que l’assurance cherche à faire des bénéfices. C’est pourquoi, elle demande parfois de répondre à un questionnaire de santé, pour estimer le risque et établir un devis.
En résumé, une mutuelle propose des niveaux de garanties correspondant à un tarif défini. L’assuré fait son choix parmi le niveau de garantie qu’il souhaite. Selon ses besoins : dentaire, optique, médecines douces…
Alors que l’assurance santé est un produit proposé par une compagnie d’assurance à part entière. Elle mesure et calcule un risque afin de déterminer le montant des cotisations. Son fonctionnement est proche d’une entreprise. Elle génère des bénéfices et peut faire appel à des actionnaires qui demanderont un retour sur investissement.
Dois-je prendre une mutuelle et pourrais-je la résilier ?
Pour les personnes non-salariées ou dépendantes de la fonction publique, l’adhésion à une mutuelle n’est pas obligatoire. Vous pouvez cependant prendre une mutuelle individuelle ou proposée par la fonction publique.
En revanche, pour les salariés d’une entreprise privée, quelle que soit sa taille, votre employeur devra vous proposer une mutuelle d’entreprise, aussi appelée mutuelle collective.
Nous allons voir ensemble les différents cas.
Les salariés du privé doivent prendre la mutuelle d’entreprise
La complémentaire santé est obligatoire dans le privé depuis la loi ANI de 2013. L’employeur est tenu de s’acquitter d’au moins la moitié des frais de cotisation, et le salarié doit s’acquitter du reste. Toutefois, le taux de prise en charge par l’employeur peut aller jusqu’à 100 %. Les contrats présentés aux salariés doivent également inclure un niveau minimal de garanties avec notamment :
- le remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie.
- le remboursement des soins d’optique, à l’année pour les enfants, tous les 2 ans pour les adultes.
- les remboursements des soins dentaires à hauteur de 125 % minimum du tarif pratiqué de la Sécu.
- Aucune limite de temps appliquée pour les forfaits journaliers hospitaliers.
A partir du premier jour où l’entreprise adhère à la mutuelle d’entreprise, le salarié est automatiquement adhérent. Si vous ne voulez pas, ou plus adhérer à cette complémentaire santé, quelle que soit la raison, vous devrez faire une demande par écrit à votre DRH, ou votre patron.
Il vous faudra adresser une lettre recommandée avec accusé de réception lors de votre embauche, ou lors de l’adhésion à la mutuelle par votre employeur. Ou encore, à tout autre moment, par exemple si votre conjoint cotise lui aussi une mutuelle obligatoire qui vous couvre, si vous bénéficiez de la mutuelle d’un autre employeur, si vous réduisez votre contrat de travail… Vous pouvez à tout moment, changer d’avis et demander à adhérer à la mutuelle collective de votre entreprise.
Modèle de lettre pour refuser la mutuelle d’entreprise de votre employeur :
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Civilité Nom Prénom Lieu, date
Adresse Employeur : Nom
Identifiant,salarié Adresse
Lettre recommandée avec accusé de réception
Objet : demande de dispense de la complémentaire santé d’entreprise
Madame, Monsieur,
Par la présente lettre recommandée, je sollicite une dispense d’affiliation à la mutuelle obligatoire de l’entreprise (Nom de l’entreprise).
En effet, ma situation m’autorise le refus d’y adhérer. (Donner ici votre cas de refus, vous pouvez le trouvez sur le site des services publics).
Ci-joint les justificatifs appuyant ma demande : (nommez les pièces jointes).
Signature
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Les chômeurs
Quand un chômeur touche l’allocation retour à l’emploi, l’ARE (ou autres prestations) de la part de Pôle Emploi, la sécurité sociale le rembourse au même titre qu’un salarié. Si vous n’êtes pas indemnisé par Pôle Emploi, vous pouvez bénéficier alors de la PUMA (Protection Universelle Maladie), l’ancienne CMU.
Après un licenciement, sauf pour faute lourde, ou encore une rupture de contrat donnant droit à des indemnités par Pole Emploi, vous pouvez bénéficier de la portabilité pendant un à 12 mois, selon votre temps de présence dans l’entreprise.
Pour refuser la portabilité, par exemple parce que vous préférez adhérer à une mutuelle individuelle ou à la mutuelle collective de votre conjoint(e) ; il vous faudra adresser un courrier simple ou une lettre recommandée directement auprès de la mutuelle de votre ancienne entreprise. Votre nouvelle mutuelle peut également s’en charger.
Dans d’autres cas vous pouvez bénéficier de la CSS, Complémentaire Santé Solidaire, ex CMU-C et ACS.
Quelle mutuelle pour les retraités ?
Lors de votre départ en retraite, vous avez la possibilité de garder votre mutuelle d’entreprise. En revanche, vous ne bénéficierez plus de la part prise en charge par votre ex-employeur, ni des prix négociés par votre entreprise, progressivement sur 3 ans. Les prix vont augmenter. Il est donc, souvent judicieux de changer de mutuelle.
Vous avez 6 mois pour informer votre mutuelle d’entreprise, que vous voulez la conserver après votre départ à la retraite. Sans quoi, cela entraînera une résiliation.
Les indépendants
Selon leurs revenus, les indépendants peuvent bénéficier de la CSS (comme les sans-emplois). Ils peuvent cotiser à des mutuelles, spécialement dédiées, spécialisées selon les risques du métier. Et même à un contrat Madelin, ce qui leur permet de déduire leurs cotisations de leurs revenus.
Comme pour tous les contrats individuels à une mutuelle, depuis le 1er décembre 2020, il est désormais possible de changer votre mutuelle santé, après un an d’adhésion, grâce à la résiliation infra-annuelle.
La résiliation infra annuelle des contrats de complémentaires santé
Après un an de cotisation, sans justification, sans frais, ni pénalité, vous pouvez résilier votre mutuelle. Cette nouvelle réforme permet de faire jouer la concurrence entre assureurs pour pouvoir faire des économies sur votre complémentaire santé. Vous pourrez ainsi bénéficier d’une offre plus adaptée à vos besoins et à votre budget, selon l’évolution de votre vie.
Après les 1 ans de votre contrat, vous pouvez donc demander de mettre fin au contrat. Votre assureur dispose alors d’un délai d’un mois pour rompre votre mutuelle santé, dans le cadre de la résiliation infra-annuelle. Mais si votre couverture santé actuelle est récente, la résiliation ne sera possible qu’après la date d’anniversaire des 1 ans de celle-ci.
Autre changement : la nouvelle réglementation n’exige plus l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception à votre mutuelle pour changer de contrat à tout moment. Désormais, vous pouvez le faire par courrier simple ou par internet avec un e-mail. Notez que la résiliation prend effet un mois après la réception de votre demande.
Vous devrez recevoir la confirmation par écrit de la réception de votre demande de résiliation infra-annuelle.
Toutefois, si vous quittez une mutuelle pour une autre, nous vous conseillons de déléguer cette démarche à votre nouvel assureur. Pour cela, vous devrez lui signer un mandat avec vos coordonnées, celles des assureurs « prenants » et « cédants », et la référence du contrat. Ainsi la nouvelle mutuelle va procéder au changement de contrat à votre place, tout en étant toujours couvert lors de la transition vers votre nouveau contrat.
Si vous voulez écrire vous-même votre lettre de résiliation, suivez le guide :
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Civilité Nom Prénom Lieu, date
Adresse Votre mutuelle
Adresse
Numéro.de.contrat Date de souscription et d’échéance du contrat que vous souhaitez résilier
Madame, Monsieur,
Par cette lettre, je désire résilier mon contrat de mutuelle n° à partir de (date d’effet souhaitée), comme le permet la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019. Ainsi que la cessation des prélèvements automatiques à compter de la date d’effet de la résiliation.
J’attends de votre part un certificat de radiation et la suppression de mes données personnelles des fichiers de l’assureur. Je m’oppose dorénavant à toute utilisation de ces données à des fins commerciales. (facultatif)
Vous remerciant par avance de bien vouloir accuser réception de la présente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Signature
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Les fonctionnaires
La loi ANI interprofessionnelle de 2013 ne concerne pas les fonctionnaires, ni les militaires ou les contractuels de la fonction publique. Ils ne sont donc pas obligés d’accepter la mutuelle collective qui leur est proposée. Ils ont le choix d’adhérer à la mutuelle collective proposée par leur ministère ou leur collectivité. Ou bien de souscrire à une mutuelle santé individuelle.
Dans ces cas, les modalités sont les mêmes que pour toute adhésion (voir le chapitre précédent).
Les mutuelles étudiantes
La mutuelle étudiante n’est plus obligatoire depuis le 1er septembre 2019. Les parents peuvent garder leurs enfants étudiants dans leurs contrats de mutuelle. Vous pourrez peut-être ici faire des économies en le gardant à charge.
L’étudiant peut également cotiser à une mutuelle individuelle, qui répondra à ses besoins spécifiques. Comme pour toutes adhésions, nous vous conseillons de comparer les prix, vous-même ou à l’aide de comparateur.
En conclusion, quel que soit votre cas vous trouverez la mutuelle qui correspond le mieux à vos dépenses de santé. Mais si vos besoins évoluent, n’hésitez pas à en changer. Sachant qu’après un an de cotisation, vous pouvez partir sans justification, sans frais, ni pénalité.
Alors, faites jouer la concurrence !
